Dr. Frank Cajina Gómez

REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES: UNA REVISIÓN
Dr. Frank Cajina Gómez
Pediatra-Neonatólogo.
Jefe de Neonatología, Hospital Regional de Matagalpa

REVISTA MÉDICA - ©Asociación Médica Nicaragüense. Año 1, No. 2, Mayo-Junio 2012, págs. 3-5. 

¿Qué es Reflujo Gastroesofágico?
Es el paso del contenido gástrico hacia el esófago, con o sin regurgitación y vómitos1-7.
El RGE es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes y niños saludables. La mayoría de los episodios de RGE en las personas sanas dura menos de 3 minutos, se produce en el período postprandial y causa pocos o ningún síntoma1.
En contraste, la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) está presente cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones1. Estos 2 términos están estrictamente definidos.

¿Cuáles son los síntomas del RGE?
El espectro de los signos y síntomas es amplio. En los recién nacidos (RN) son bastante inespecíficos e incluyen llanto persistente, irritabilidad, arqueamiento del cuello, problemas de alimentación y despertar frecuente. Las complicaciones establecidas en los RN pretérminos incluyen fallo de medro y complicaciones pulmonares secundarias a aspiración (neumonía por aspiración, apnea obstructiva) o mecanismos reflejos (laringoespasmo y/o apnea obstructiva o central). Mientras que los signos clínicos de RGE en los RN pretérminos pueden ser más sutiles, los estudios basados en cuestionarios mostraron que el RGE es una preocupación frecuente de diagnóstico en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), reportando uno de cada cinco pacientes2.
En el lactante es común irritabilidad y/o llanto excesivo, apnea y bradicardia, falta de apetito, un evento de aparente amenaza para la vida (ALTE), vómitos, sibilancias, dolores abdominales y de pecho, estridor, falla de medro o pérdida de peso, neumonitis recurrentes, odinofagia, tos crónica, síndrome de Sandifer, ronquera y laringitis3.

¿Cómo se diagnostica el RGE?
La historia y el examen físico es lo fundamental, además el gastroenterólogo realizará: monitoreo del pH esofágico, monitoreo del pH e impedancia intraluminal múltiple (MII) combinada, estudios de motilidad, endoscopía y biopsia, radiografía de contraste con bario, gammagrafía nuclear, USG gástrico y esofágico, prueba de líquido esofágico en oído y pulmón, prueba empírica de la supresión ácida como una prueba diagnóstica1.

¿Cuál es el tratamiento del RGE?1-4-5-6
1. Cambios en el estilo de vida del lactante: educación a los padres, uso de fórmulas de proteína hidrolizada o leches espesadas comerciales antirreflujo, elevación de la cabecera de la cama.
2. Tratamiento Farmacológico:
- Antagonistas de los receptores H2 (H2RAs): Ranitidina, 2 mg/kg/dosis, vía oral.
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol 1-2 mg/kg/día en dos dosis por 2-3 semanas. Lansoprazol 0.73-1.66 mg/kg una dosis diaria oral.
- Procinéticos: Metoclopramida 0.033-0.1 mg/kg/dosis cada 8 horas. Cisaprida?
- Otros Agentes: Eritromicina.
3. Tratamiento Quirúrgico.

¿Cuáles son los grupos de alto riesgo para ERGE?
Niños con trastornos neurológicos, obesidad, atresia esofágica corregida u otra enfermedad esofágica congénita, fibrosis quística, hernia hiatal, acalasia corregida, trasplante de pulmón, historia familiar de ERGE, esófago de Barrett o adenocarcinoma de esófago1.
Aunque muchos bebés prematuros son diagnosticados con RGE, debido a síntomas inespecíficos: intolerancia alimentaria, crisis de apnea, rechazo de la alimentación y el comportamiento del dolor, no hay estudios controlados que confirman el reflujo como causa. Aunque el reflujo puede ser más común en los lactantes con DBP, no hay evidencia de que el tratamiento antirreflujo impacte sobre la evolución clínica o los resultados de esta entidad1.

 ¿Cuál es el tratamiento más eficaz del RGE en neonatos? ¿Hay alguna evidencia de que los productos antirreflujo comercializados específicamente con esta indicación funcionen?7
1. Agentes espesantes: disminuyen la regurgitación y los vómitos, pero no hay reducción significativa del RGE.
2. Cisaprida: disminuye el reflujo pero posee efectos colaterales cardíacos y neurológicos.
3. Metoclopramida: reduce significativamente los síntomas del RGE, pero también con efectos colaterales neurológicos bien documentados (con altas dosis y uso prolongado).
4. Domperidona: eficacia no comprobada.
5. Antagonistas H2 (Ranitidina): disminuye la secreción ácida y los síntomas, pero aumenta el riesgo de enterocolitis necrozante (ECN), sepsis neonatal y neumonía asociada al ventilador8. Así como también efectos cardiovasculares como bradiarritmias7.
6. IBP: disminuyen la acidez gástrica, pero no reducen estadísticamente significativo los síntomas de la ERGE9.

Conclusiones
El uso de medicamentos para el RGE en el período neonatal y del lactante sigue siendo común, sin evidencia definitiva, ninguno de los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la ERGE en la UCIN ha demostrado que es seguro y efectivo. Actualmente ningún medicamento utilizado para el RGE en niños, especialmente recién nacidos, han demostrado ser seguros y eficaces. Además, pocos estudios tienen en cuenta la maduración normal del desarrollo que se produce en los recién nacidos, debido a que tanto el RGE fisiológico y los variados signos y síntomas sugestivos de ERGE que se producen en la UCIN mejorará con el tiempo2-7.
Lo que está claro es que los niños que reciben medicamentos para el tratamiento de la ERGE experimentan un aumento significativo de eventos adversos, con muy poco de ser graves o irreversibles. Lo que se desconoce es el impacto a largo plazo que algunos de estos medicamentos tienen sobre la salud del intestino en general, el sistema inmunológico y un sistema nervioso en desarrollo7.
La paciencia es una virtud en el manejo del RGE.10

BIBLIOGRAFÍA
1. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the  NASPGHAN and the ESPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547 ©2009.
2. Poets CF and Brockmann PE. Myth: Gastroesophageal reflux is a pathological entity in the preterm  infant. Semin Fetal Neonatal Med 16 (2011) 259e263.
3. Schwarz SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux. ©Medscape Reference. Drugs, Diseases &  Procedures. May 3, 2012.
4. Hibbs AM. Pharmacology Review: Pharmacotherapy for Gastroesophageal Reflux Disease. NeoReviews  ©2011;12;e159-e166
5. Reflujo Gastroesofágico en niños. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición 2010.  ©Asociación Española de Pediatría.
6. NEOFAX ©2011 Thomson Reuters.
7. Malcolm WF, Cotton M. Metoclopramide, H2 Blockers, and Proton Pump Inhibitors: Pharmacotherapy  for Gastroesophageal Reflux in Neonates. Clin Perinatol 39 (2012) 99–109.
8. Terrin G, et al. Ranitidine is associated with infections, necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in  newborns. Pediatrics. ©2012 Jan;129(1):e40-5. Epub 2011 Dec 12.
9. van der Pol RJ, et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux  disease: a systematic review. Pediatrics ©2011 May;127(5):925-35. Epub 2011 Apr 4.
10. Clark RH, Spitzer AR. Patience is a virtue in the management of gastroesophageal reflux. J Pediatr.  ©2009 Oct;155(4):464-5.