NÚMERO ACTUAL NICARAGUA PEDIATRIC JOURNAL

 𝐑𝐍𝐏 𝐕𝐨𝐥. 𝟏𝟎; 𝐍𝐨. 𝟏. 𝐄𝐧𝐞𝐫𝐨-𝐉𝐮𝐧𝐢𝐨 ©𝟐𝟎𝟐𝟐

Impactos a largo plazo de los esteroides prenatales

Publicado el 20 de abril de 2022 por Keith Barrington

Volviendo a una preocupación expresada en un blog reciente, existen modelos animales y algunos datos de observación que sugieren que los esteroides prenatales (ANS) podrían tener un efecto negativo en el desarrollo cerebral, al menos con las dosis que se usan actualmente. Entre los recién nacidos muy prematuros, esto probablemente se vea eclipsado por los efectos positivos sobre la supervivencia, la adaptación neonatal temprana y la reducción de la hemorragia intraventricular. Pero cuando los beneficios son más modestos y de corto plazo, cabría preguntarse si el riesgo/beneficio es positivo.

Una nueva revisión sistemática y metanálisis ( Ninan K, et al. Evaluation of Long-term Outcomes Associated With Preterm Exposure to Antenatal Corticosteroids: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2022:e220483 ) se ve obstaculizada, como siempre, por la calidad de los datos originales incluidos.

Casi todos los datos provienen de estudios de observación de cohortes, y casi todos los datos de los bebés nacidos a término provienen de un solo estudio, que mencioné anteriormente, Raikkonen et al. Lo que significa que las conclusiones de la RS y el metanálisis son idénticas a las conclusiones de Raikkonen.

Como mínimo, este análisis muestra que debemos obtener mejores datos. Con tantos bebés expuestos a ANS que luego dan a luz a término o casi a término, si realmente hay un efecto adverso, es esencial que se cuantifique con precisión. El modesto beneficio de los SNA para los partos prematuros tardíos, con una reducción absoluta del 3% de los bebés con dificultad respiratoria, junto con los datos preocupantes de esta revisión sistemática, también deja en claro que debemos mejorar nuestros esfuerzos para enfocar el uso de los SNA en mujeres que en realidad dará a luz muy prematuro. Para los bebés que finalmente dan a luz muy prematuros, las ventajas, tanto a corto plazo como a largo plazo, como se muestra en esta publicación, son claras.

Tomado de Neonatal Research

https://neonatalresearch.org/2022/04/20/long-term-impacts-of-antenatal-steroids/

¿Neonatología basada en la evidencia o neonatología basada en la ciencia?

Publicado el 14 de abril de 2022 por Keith Barrington

A muchos seguidores de este blog, el título les puede parecer un poco extraño; ¿Hay alguna diferencia? Sin duda, la ciencia es la base de todo nuestro campo, y probar los tratamientos en ensayos diseñados adecuadamente conduce a mejoras progresivas mediante la aplicación de terapias basadas en la evidencia. 

En general, las terapias basadas en la evidencia que tenemos en nuestro campo se han basado en la comprensión científica, la bioquímica básica, la biología del desarrollo, etc., lo que ha llevado al desarrollo de terapias (estoy pensando en el reemplazo de surfactante como el brillante ejemplo) que luego han demostrado su eficacia en ensayos clínicos. Esta terapia en particular se desarrolló a partir de las observaciones del papel del surfactante en el pulmón, la evidencia de que los bebés con HMD carecen de surfactante, las investigaciones de los diversos componentes y el desarrollo de mezclas estables, que luego se probaron en modelos animales y, finalmente, en grandes ECA multicéntricos y mostró eficacia. La importancia vital de la MBE se muestra en algunos contraejemplos; como ejemplo, el uso de inmunoglobulinas como tratamiento de la sepsis neonatal tenía una base científica razonable, con bebés prematuros tienen concentraciones muy bajas de Ig, y sabiendo que los niños mayores con deficiencia de inmunoglobulina tenían un riesgo muy alto de sepsis. sin embargo, el ensayo fundamental de la suplementación con IgG fue negativo. 

El problema de la neonatología basada en la evidencia, sin fundamento científico, es que se pueden probar intervenciones sin ninguna plausibilidad previa, simplemente porque alguien piensa que tal vez podría ser una buena idea, pero sin una base científica razonable. Debido a que no ha habido un ECA, se podría considerar que no hay evidencia para decidir si una intervención es efectiva o no. Esto puede conducir a la situación ridícula de realizar ECA de intervenciones con tanta plausibilidad científica como un hechizo de Harry Potter. Me refiero a la homeopatía, la acupuntura, las manipulaciones osteopáticas o quiroprácticas, la aromaterapia y cualquier otra charlatanería que se te ocurra. 

La medicina basada en la evidencia a veces se ha divorciado de la línea de base científica que debería ser la base de todo. Cuando se prueba una intervención que no tiene plausibilidad previa real, siempre existe el riesgo de un resultado positivo falso solo por efectos aleatorios. Agregue a eso el hecho de que, muy a menudo, las investigaciones de intervenciones no científicas suelen ser diseñadas y realizadas por "verdaderos creyentes", lo que lleva a sesgos de metodología e interpretación. Entonces, los ensayos positivos pueden interpretarse como prueba de que una intervención que posiblemente no puede funcionar ha demostrado ser efectiva. 

Hay algunos ejemplos recientes en neonatología de intervenciones no científicas y sin sentido que se han publicado para demostrar que son efectivas. Afortunadamente, no creo que eso se aplique a la homeopatía, al menos, acabo de hacer una búsqueda en Pubmed de un ensayo aleatorizado de homeopatía en el recién nacido y no encontré nada de una UCIN, aunque hubo un par de ensayos en niños mayores. Para quien no lo sepa, la homeopatía requiere la administración de sustancias enormemente diluidas, que, en su estado puro, reproducen los síntomas de la enfermedad que se está tratando. Las diluciones suelen ser tan extremas que la mayoría de las veces, cuando alguien toma un medicamento homeopático, no obtiene ni una sola molécula de la sustancia original. Según las teorías sin sentido que subyacen en la homeopatía, esto las hace más efectivas cuanto más diluidas están, más fuerte es el efecto. A veces, los medicamentos que en realidad se venden como remedios homeopáticos, en realidad contienen ingredientes activos que pueden ser tóxicos. Se ha informado de la muerte por contaminación con atropina de un supuesto remedio homeopático para la dentición, y se han observado cientos de efectos adversos que, por supuesto, no se deben a que los verdaderos remedios homeopáticos sean tóxicos, no lo son, son solo agua, sino a que algunos de los que se venden como remedios homeopáticos en realidad contienen toxinas. 

La acupuntura es tan poco científica como la homeopatía, ya que se basa en ideas sobre una fuerza vital (Qi, una palabra muy útil si juegas al Scrabble, pero no es un concepto científico) que se realiza en los meridianos. Ni el Qi ni los meridianos existen realmente. Hay muchos ECA de acupuntura en la literatura, y las evaluaciones objetivas han demostrado que cuanto mejores son los controles, menor es la eficacia de la acupuntura, para cualquier resultado. Los ensayos controlados han demostrado que no importa dónde coloque las agujas, o incluso si las agujas realmente perforan la piel. La acupuntura se estudia con mayor frecuencia como un analgésico y, a veces, se "mejora" al pasar una corriente eléctrica entre las agujas. Esto a menudo se promociona como una variedad de acupuntura, pero en realidad es una variedad de TENS. En otras palabras, la acupuntura es solo un placebo teatral, 

De hecho, es desafortunado que los médicos sensatos puedan ser engañados para realizar estudios de investigación de esta tontería, se convierte en un fracaso despreciable cuando realizan procedimientos dolorosos en bebés y no les dan la analgesia adecuada. La supuesta justificación de esta “investigación” es que la acupuntura se usa mucho, incluso en niños, y algunos estudios parecen mostrar analgesia. Pero, como ya mencioné, el efecto aparente de la acupuntura sobre el dolor disminuye gradualmente a medida que los estudios están mejor diseñados. 

¡La investigación más reciente de quackupuncture que vi de una NICU fue una investigación de lo que se llama acupuntura láser! (Stadler J, et al. Acupuntura láser versus administración oral de glucosa para la prevención del dolor en recién nacidos a término. Acupunct Med. 2021). Es decir, arrojar una luz sobre la piel del bebé, lo que se suponía que valía la pena investigar como analgesia antes de los golpes en el talón. Pero espera, usaron el punto de quackupuncture LI4, que es bien conocido por ser el punto mágico inexistente, "Intestino Grueso 4", entonces, ¿Qué podría salir mal? Lo que salió mal, por supuesto, fue que la intervención no fue cegada (aunque la persona que evaluó los videos de las respuestas de los bebés al golpe en el talón supuestamente estaba enmascarada), la intervención de control fue "solución de glucosa al 30% durante un período de 30 segundos", pero no se anota la dosis, no se mencionan los chupetes, los pañales o el contacto piel con piel, todos los cuales son efectivos para reducir notablemente las respuestas de dolor a los golpes en el talón. Las puntuaciones del PIPP aumentaron a una mediana de 12 en cada grupo, lo que muestra que hubo una analgesia inadecuada en ambos grupos. Las puntuaciones de PIPP superiores a 7 implican que el dolor es considerable, y los buenos enfoques analgésicos, con pañales y sacarosa y un chupete, o con método canguro, por ejemplo, normalmente mantendrán puntuaciones de PIPP inferiores a 8, en este estudio, por ejemplo, con una dosis más alta de 0,5 ml de sacarosa, la puntuación mediana de PIPP fue de 5 durante el procedimiento, en comparación con 7 con la dosis más baja de 0,2 ml. En otro estudio, los efectos del método canguro y la sacarosa demostraron ser equivalentes, y la puntuación media de PIPP apenas cambió a lo largo del estudio, con una mediana de alrededor de 6. 

El resultado del ensayo de Stadler et al, por lo tanto, mostró que la acupuntura era básicamente inútil, al igual que la intervención de control. Por supuesto, como suelen hacer, los creyentes en la acupuntura intentan encontrar alguna señal en el ruido para pretender que tal vez el hecho de iluminar la piel de los bebés tuvo un efecto analgésico, y llegan a la conclusión de que el ritmo cardíaco se ralentiza. hacia abajo más rápido después de la "terapia" de luz láser que después de una terapia de glucosa inadecuada. 

¿Qué pasa con la acupuntura del oído? Bueno, tan ridículo como el ensayo anterior, es una investigación de pegar imanes en el oído de los bebés, que se promociona como una forma más segura de TCM (Medicina Tradicional China). (Gan KML, et al. Acupuntura auricular magnética no invasiva durante el examen ocular para la retinopatía del prematuro en bebés prematuros: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Front Pediatr. 2020). La acupuntura auricular en realidad no tiene nada que ver con la medicina tradicional china, se inventó en 1957 por un médico francés, Paul Nogier, quien pensó que los pliegues en el oído externo se parecían a un feto, por lo que pensó que clavar una aguja en el estómago del “feto” sería bueno para el dolor de estómago. Desde entonces, se han inventado otros puntos, que se supone que representan partes específicas del cerebro. Porque, supongo, la gente evitaba clavar agujas en los oídos de los bebés, y en su lugar decidieron pegarles pequeños imanes, la justificación dada para esto, en un artículo anterior, fue que se ha demostrado que los campos magnéticos tienen efectos biológicos. Lo cual es cierto, pero el artículo de revisión que dieron como referencia se refiere a campos de hasta 8 Tesla! Lo cual es aproximadamente 8 veces más que una resonancia magnética y aproximadamente un billón de veces más que las pequeñas cuentas que pegan en las orejas de los bebés. E incluso si hubiera algún efecto medible sobre el flujo sanguíneo en la piel debajo de la perla magnética (por ejemplo), ¿y qué? 

¡Las cuentas se movieron realmente alrededor de la oreja, en un procedimiento ridículamente llamado "acupuntura de campo de batalla"! Supuestamente, el nombre se deriva del uso en el campo de batalla de la práctica médica, y ha crecido el mito de que los charlatanes lo usan para el dolor agudo de las lesiones. Las cuentas magnéticas se mueven secuencialmente alrededor de la oreja, a puntos que se han inventado para representar: (1) Cingulate Gyrus, (2) Thalamus, (3) Shenmen, (4) Nerve craneal-5 (rama oftálmica). Esto me recuerda a la brujería, lanzar hechizos usando palabras sin sentido diseñadas para impresionar. En este caso particular el hechizo mágico fue inventado en 2001, y la evidencia de su eficacia, según el practicante que lo inventó, ¡es que las personas que asisten al curso del inventor le hacen comentarios elogiosos! ¡Quién necesita ciencia cuando tienes evidencia como esa! Me pregunto si, como en los hechizos mágicos, si las cuentas se mueven en el orden incorrecto o al revés, ¡entonces eso revierte los efectos y puede causar caos! 

Tomado de Neonatal Research

https://neonatalresearch.org/2022/04/14/evidence-based-neonatology-or-science-based-neonatology/

 

BOLETÍN MÉDICO DE MATAGALPA. Vol. 3, No 1. Enero-Junio 2022