Metilxantina para la prevención y tratamiento de la apnea en recién nacidos prematuros.

Marques KA, Bruschettini M, Roehr CC, et al.

Cochrane Database Syst Rev. 2023 Oct 31;10(10):CD013830. doi: 10.1002/14651858.CD013830.pub2. (Systematic review)

Resumen

ANTECEDENTES: Los bebés muy prematuros a menudo requieren asistencia respiratoria y, por lo tanto, están expuestos a un mayor riesgo de enfermedad pulmonar crónica y posterior discapacidad del desarrollo neurológico. Aunque las metilxantinas se utilizan ampliamente para prevenir y tratar la apnea asociada con la prematuridad y para facilitar la extubación, existe incertidumbre sobre los beneficios y daños de los diferentes tipos de metilxantinas.

OBJETIVOS : Evaluar los efectos de las metilxantinas sobre la incidencia de apnea, muerte, discapacidad del desarrollo neurológico y otros resultados a largo plazo en bebés prematuros (1) en riesgo de padecer o con apnea, o (2) sometidos a extubación.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras dos bases de datos y tres registros de ensayos (noviembre de 2022).

CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos aleatorios en recién nacidos prematuros, en los que se compararon metilxantinas (aminofilina, cafeína o teofilina) con placebo o ningún tratamiento para cualquier indicación (es decir, prevención de la apnea, tratamiento de la apnea o prevención de la reintubación).

RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Se utilizaron métodos Cochrane estándar y GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 18 estudios (2705 recién nacidos) que evaluaron el uso de metilxantina en recién nacidos prematuros para: cualquier indicación (un estudio); prevención de la apnea (seis estudios); tratamiento de la apnea (cinco estudios); y para prevenir la reintubación (seis estudios). Muerte o discapacidad mayor del desarrollo neurológico (DMND) entre los 18 y 24 meses. Sólo el estudio Caffeine for Apnea of ​​Prematurity (CAP) (que incluyó a 2006 lactantes) informó sobre este resultado. En general, la cafeína probablemente redujo el riesgo de DMND en los recién nacidos prematuros tratados con cafeína por cualquier indicación (riesgo relativo [RR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 0,97; diferencia de riesgos [DR] -0,06; IC del 95%: -0,10). a -0,02; número necesario a tratar para obtener un resultado beneficioso adicional (NNTB) 16; IC del 95%: 10 a 50; 1 estudio, 1869 lactantes; evidencia de certeza moderada). Ningún otro ensayo informó DMND. Los resultados del ensayo CAP sobre DMND entre los 18 y 24 meses son menos precisos cuando se analizan según la indicación del tratamiento. La cafeína probablemente produce poca o ninguna diferencia en la DMND en los lactantes tratados para la prevención de la apnea (RR 1,00; IC del 95%: 0,80 a 1,24; DR -0,00; IC del 95%: -0,10 a 0,09; un estudio, 423 lactantes; evidencia de certeza moderada ) y probablemente da lugar a una ligera reducción de la DMND en los lactantes tratados por apnea del prematuro (RR 0,85; IC del 95 %: 0,71 a 1,01; RD -0,06; IC del 95 %: -0,13 a 0,00; NNTB 16; IC del 95 %: 7 a > 1000 ; 1 estudio, 767 lactantes; evidencia de certeza moderada) o para prevenir la reintubación (RR 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,99; DR -0,08; IC del 95%: -0,15 a -0,00; NNTB 12; IC del 95%: 6 a >1000; 1 estudio, 676 lactantes; evidencia de certeza moderada). Muerte. En el análisis general de cualquier tratamiento con metilxantina para cualquier indicación, la metilxantina utilizada para cualquier indicación probablemente produce poca o ninguna diferencia en la muerte al alta hospitalaria (RR 0,99; IC del 95%: 0,71 a 1,37; I2 = 0%; DR -0,00; 95 IC %: -0,02 a 0,02; I2 = 5%; siete estudios, 2289 lactantes; evidencia de certeza moderada). Discapacidad importante del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. En el ensayo CAP, la cafeína probablemente redujo el riesgo de discapacidad importante del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses (RR 0,85; IC del 95 %: 0,76 a 0,96; RD -0,06; IC del 95 %: -0,10 a -0,02; NNTB 16; IC del 95 %: 10). a 50; un estudio, 1869 lactantes; evidencia de certeza moderada), incluida una reducción en el riesgo de parálisis cerebral o discapacidad motora gruesa (RR 0,60; IC del 95%: 0,41 a 0,88; DR -0,03; IC del 95%: -0,05 a - 0,01; NNTB 33; IC del 95%: 20 a 100; 1 estudio, 1810 lactantes; evidencia de certeza moderada) y una reducción marginal en el riesgo de retraso en el desarrollo (RR 0,88; IC del 95%: 0,78 a 1,00; DR -0,05; IC del 95%: 0,78 a 1,00). IC: -0,09 a -0,00; NNTB 20; IC del 95%: 11 a > 1000; 1 estudio, 1725 lactantes; evidencia de certeza moderada). Cualquier episodio de apnea, reducción fallida de la apnea después de dos a siete días (reducción < 50 % de la apnea) (para bebés tratados con apnea) y necesidad de ventilación con presión positiva después de iniciar el tratamiento. La metilxantina utilizada para cualquier indicación probablemente reduce la aparición de cualquier episodio de apnea (RR 0,31; IC del 95%: 0,18 a 0. 52; I2 = 47%; DR -0,38; IC del 95%: -0,51 a -0,25; I2 = 49%; NNTB 3, IC del 95%: 2 a 4; 4 estudios, 167 lactantes; evidencia de certeza moderada), reducción fallida de la apnea después de dos a siete días (RR 0,48; IC del 95%: 0,33 a 0,70; I2 = 0%; DR -0,31; IC del 95%: -0,44 a -0,17; I2 = 53%; NNTB 3 , IC del 95%: 2 a 6; cuatro estudios, 174 lactantes; evidencia de certeza moderada) y puede reducir la recepción de ventilación con presión positiva después de la institución del tratamiento (RR 0,61; IC del 95%: 0,39 a 0,96; I2 = 0%; DR -0,06; IC del 95%: -0,11 a -0,01; I2 = 49%; NNTB 16; IC del 95%: 9 a 100; nueve estudios, 373 lactantes; evidencia de certeza baja). Enfermedad pulmonar crónica. La metilxantina utilizada para cualquier indicación reduce la enfermedad pulmonar crónica (definida como el uso de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad posmenstrual) (RR 0,77; IC del 95%: 0,69 a 0,85; I2 = 0%; DR -0,10; IC del 95%: -0,14 a -0,06; I2 = 18%; NNTB 10, IC del 95%: 7 a 16; cuatro estudios, 2142 lactantes; evidencia de certeza alta). Falta de extubación o necesidad de reintubación dentro de una semana después del inicio de la terapia. La metilxantina utilizada para la prevención de la reintubación probablemente da como resultado una gran reducción de la extubación fallida en comparación con ningún tratamiento (RR 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,71; I2 = 0%; DR -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,15; I2 = 69%; NNTB 4, IC del 95%: 2 a 6; 6 estudios, 197 lactantes; evidencia de certeza moderada).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La cafeína probablemente reduce el riesgo de muerte, discapacidad importante del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses y el resultado compuesto DMND entre los 18 y 24 meses. La administración de cualquier metilxantina a bebés prematuros por cualquier indicación probablemente conduce a una reducción en el riesgo de cualquier episodio de apnea, reducción fallida de la apnea después de dos a siete días, parálisis cerebral, retraso en el desarrollo y puede reducir la recepción de ventilación con presión positiva después de la institución del tratamiento. La metilxantina utilizada para cualquier indicación reduce la enfermedad pulmonar crónica (definida como el uso de oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad posmenstrual).

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https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013830.pub2/full

Medicamentos anticonvulsivos para recién nacidos con convulsiones.

Abiramalatha T, Thanigainathan S, Ramaswamy VV y col.

Cochrane Database Syst Rev. 2023 Oct 24;10(10):CD014967. doi: 10.1002/14651858.CD014967.pub2. (Systematic review)

Resumen 

ANTECEDENTES: Los recién nacidos son más propensos a sufrir convulsiones que los niños mayores y los adultos. La lesión neuronal causada por las convulsiones en los recién nacidos a menudo resulta en secuelas del desarrollo neurológico a largo plazo. Existen varias opciones de medicamentos anticonvulsivos (ASM) en recién nacidos. Sin embargo, aún no está clara la elección ideal de ASM de primera, segunda y tercera línea. Además, muchos otros aspectos del manejo de las convulsiones, como si se deben iniciar ASM para convulsiones únicamente electrográficas y cuánto tiempo continuar con la ASM una vez que se logra el control de las convulsiones, son difíciles de alcanzar.

OBJETIVOS: 1. Evaluar si cualquier ASM es más o menos eficaz que un ASM alternativo (ambos ASM utilizados como tratamiento de primera, segunda o tercera línea) para lograr el control de las convulsiones y mejorar los resultados del desarrollo neurológico en recién nacidos con convulsiones. Analizamos por separado las convulsiones confirmadas por EEG y las convulsiones diagnosticadas clínicamente. 2. Evaluar la terapia de mantenimiento con ASM versus ninguna terapia de mantenimiento después de lograr el control de las convulsiones. Analizamos por separado las convulsiones confirmadas por EEG y las convulsiones diagnosticadas clínicamente. 3. Evaluar el tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas versus el tratamiento de las convulsiones clínicas solas en recién nacidos.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL, Epistemonikos y tres bases de datos en mayo de 2022 y junio de 2023. Estas búsquedas no se limitaron a los ensayos, excepto por el diseño del estudio.

CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron recién nacidos con convulsiones confirmadas por EEG o diagnosticadas clínicamente y compararon (1) cualquier ASM versus un ASM alternativo, (2) terapia de mantenimiento con ASM versus ninguna terapia de mantenimiento, y (3) tratamiento de las convulsiones clínicas o EEG versus tratamiento de las convulsiones clínicas solas.

RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Se analizaron los efectos del tratamiento en ensayos individuales y se informó el cociente de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 18 ensayos (1342 recién nacidos) en esta revisión. Fenobarbital versus levetiracetam como ASM de primera línea en las convulsiones neonatales confirmadas por EEG (un ensayo) El fenobarbital es probablemente más efectivo que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga (RR 2,32; IC del 95%: 1,63 a 3,30; 106 participantes; certeza moderada evidencia) y después de la dosis de carga máxima (RR 2,83; IC del 95%: 1,78 a 4,50; 106 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no hay seguridad acerca del efecto del fenobarbital en comparación con levetiracetam sobre la mortalidad antes del alta (RR 0,30; IC del 95%: 0,04 a 2,52; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja), la necesidad de ventilación mecánica (RR 1,21; IC del 95% 0,76 a 1,91; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja), sedación/somnolencia (RR 1,74; IC del 95%: 0,68 a 4,44; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja) y epilepsia después del alta (RR 0,92; IC del 95% 0,48 a 1,76; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre la mortalidad o la discapacidad del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. Fenobarbital versus fenitoína como ASM de primera línea en las convulsiones neonatales confirmadas por EEG (un ensayo) No hay seguridad acerca del efecto del fenobarbital versus fenitoína para lograr el control de las convulsiones después de la dosis de carga máxima de ASM (RR 0,97; IC del 95%: 0,54 a 1,72; 59 participantes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre la mortalidad o la discapacidad del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. Tratamiento de mantenimiento con ASM versus ningún tratamiento de mantenimiento en convulsiones neonatales clínicamente diagnosticadas (dos ensayos) No hay seguridad acerca del efecto del tratamiento de mantenimiento a corto plazo con ASM versus ningún tratamiento de mantenimiento durante la estancia hospitalaria (pero interrumpido antes del alta) sobre el riesgo de repetición convulsiones antes del alta hospitalaria (RR 0,76; IC del 95%: 0,56 a 1,01; 373 participantes; evidencia de certeza muy baja). La terapia de mantenimiento con ASM en comparación con ninguna terapia de mantenimiento puede tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta (RR 0,69; IC del 95%: 0,39 a 1,22; 373 participantes; evidencia de certeza baja), la mortalidad a los 18 a 24 meses (RR 0,94, 95 IC %: 0,34 a 2,61; 111 participantes; evidencia de certeza baja), discapacidad del desarrollo neurológico a los 18 a 24 meses (RR 0,89; IC del 95%: 0,13 a 6,12; 108 participantes; evidencia de certeza baja) y epilepsia después del alta (RR 3,18, IC del 95%: 0,69 a 14,72; 126 participantes; evidencia de certeza baja). Tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas versus tratamiento de las convulsiones clínicas solo en recién nacidos (dos ensayos) El tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas en comparación con el tratamiento de las convulsiones clínicas solas puede tener poco o ningún efecto sobre la carga de convulsiones durante la hospitalización (DM -1871.16, 95 % IC: -4525,05 a 782,73; 68 participantes; evidencia de certeza baja), mortalidad antes del alta (RR 0,59; IC del 95%: 0,28 a 1,27; 68 participantes; evidencia de certeza baja) y epilepsia después del alta (RR 0,75; IC del 95% 0,12 a 4,73; 35 participantes; evidencia de certeza baja). Los ensayos no informaron sobre la mortalidad o la discapacidad del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. Aquí presentamos datos de las comparaciones más importantes; los lectores son dirigidos a las tablas de Resultados y Resumen de Hallazgos para todas las comparaciones.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El fenobarbital como ASM de primera línea es probablemente más efectivo que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga y después de la dosis de carga máxima de ASM (evidencia de certeza moderada). El fenobarbital + bumetanida puede tener poca o ninguna diferencia en el logro del control de las convulsiones en comparación con el fenobarbital solo (evidencia de certeza baja). Los datos limitados y la evidencia de certeza muy baja nos impiden establecer conclusiones razonables sobre el efecto del uso de un MAPE versus otro sobre otros resultados a corto y largo plazo. En los recién nacidos que logran el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga de fenobarbital, la terapia de mantenimiento en comparación con la ASM sin mantenimiento puede tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas antes del alta, la mortalidad entre 18 y 24 meses, la discapacidad del desarrollo neurológico entre 18 y 24 meses y epilepsia después del alta (evidencia de certeza baja). En los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica, el tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas, en comparación con el tratamiento de las convulsiones clínicas solas, puede tener poco o ningún efecto sobre la carga de convulsiones durante la hospitalización, la mortalidad por todas las causas antes del alta y la epilepsia después del alta (evidencia de certeza baja). Todos los hallazgos de esta revisión se aplican sólo a los recién nacidos a término y prematuros tardíos. Necesitamos ECA bien diseñados para cada uno de los tres objetivos de esta revisión para mejorar la precisión de los resultados. Estos ECA deberían utilizar EEG para diagnosticar las convulsiones y deberían tener el poder estadístico adecuado para evaluar los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo. Necesitamos ECA separados que evalúen la elección de los ASM en recién nacidos prematuros.

Texto completo:

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014967.pub2/full