Medicamentos anticonvulsivos para recién nacidos con convulsiones.
Resumen
ANTECEDENTES: Los recién nacidos son más propensos a sufrir convulsiones que los niños mayores y los adultos. La lesión neuronal causada por las convulsiones en los recién nacidos a menudo resulta en secuelas del desarrollo neurológico a largo plazo. Existen varias opciones de medicamentos anticonvulsivos (ASM) en recién nacidos. Sin embargo, aún no está clara la elección ideal de ASM de primera, segunda y tercera línea. Además, muchos otros aspectos del manejo de las convulsiones, como si se deben iniciar ASM para convulsiones únicamente electrográficas y cuánto tiempo continuar con la ASM una vez que se logra el control de las convulsiones, son difíciles de alcanzar.
OBJETIVOS: 1. Evaluar si cualquier ASM es más o menos eficaz que un ASM
alternativo (ambos ASM utilizados como tratamiento de primera, segunda o
tercera línea) para lograr el control de las convulsiones y mejorar los
resultados del desarrollo neurológico en recién nacidos con convulsiones.
Analizamos por separado las convulsiones confirmadas por EEG y las convulsiones
diagnosticadas clínicamente. 2. Evaluar la terapia de mantenimiento con ASM
versus ninguna terapia de mantenimiento después de lograr el control de las
convulsiones. Analizamos por separado las convulsiones confirmadas por EEG y
las convulsiones diagnosticadas clínicamente. 3. Evaluar el tratamiento de las
convulsiones clínicas y electrográficas versus el tratamiento de las
convulsiones clínicas solas en recién nacidos.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL, Epistemonikos y tres bases de datos en mayo de 2022 y junio de 2023. Estas búsquedas no se limitaron a los ensayos, excepto por el diseño del estudio.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron recién nacidos con convulsiones confirmadas por EEG o diagnosticadas clínicamente y compararon (1) cualquier ASM versus un ASM alternativo, (2) terapia de mantenimiento con ASM versus ninguna terapia de mantenimiento, y (3) tratamiento de las convulsiones clínicas o EEG versus tratamiento de las convulsiones clínicas solas.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Se analizaron los efectos del tratamiento en ensayos individuales y se informó el cociente de riesgos (RR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 18 ensayos (1342 recién nacidos) en esta revisión. Fenobarbital versus levetiracetam como ASM de primera línea en las convulsiones neonatales confirmadas por EEG (un ensayo) El fenobarbital es probablemente más efectivo que el levetiracetam para lograr el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga (RR 2,32; IC del 95%: 1,63 a 3,30; 106 participantes; certeza moderada evidencia) y después de la dosis de carga máxima (RR 2,83; IC del 95%: 1,78 a 4,50; 106 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, no hay seguridad acerca del efecto del fenobarbital en comparación con levetiracetam sobre la mortalidad antes del alta (RR 0,30; IC del 95%: 0,04 a 2,52; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja), la necesidad de ventilación mecánica (RR 1,21; IC del 95% 0,76 a 1,91; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja), sedación/somnolencia (RR 1,74; IC del 95%: 0,68 a 4,44; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja) y epilepsia después del alta (RR 0,92; IC del 95% 0,48 a 1,76; 106 participantes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre la mortalidad o la discapacidad del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. Fenobarbital versus fenitoína como ASM de primera línea en las convulsiones neonatales confirmadas por EEG (un ensayo) No hay seguridad acerca del efecto del fenobarbital versus fenitoína para lograr el control de las convulsiones después de la dosis de carga máxima de ASM (RR 0,97; IC del 95%: 0,54 a 1,72; 59 participantes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre la mortalidad o la discapacidad del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. Tratamiento de mantenimiento con ASM versus ningún tratamiento de mantenimiento en convulsiones neonatales clínicamente diagnosticadas (dos ensayos) No hay seguridad acerca del efecto del tratamiento de mantenimiento a corto plazo con ASM versus ningún tratamiento de mantenimiento durante la estancia hospitalaria (pero interrumpido antes del alta) sobre el riesgo de repetición convulsiones antes del alta hospitalaria (RR 0,76; IC del 95%: 0,56 a 1,01; 373 participantes; evidencia de certeza muy baja). La terapia de mantenimiento con ASM en comparación con ninguna terapia de mantenimiento puede tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta (RR 0,69; IC del 95%: 0,39 a 1,22; 373 participantes; evidencia de certeza baja), la mortalidad a los 18 a 24 meses (RR 0,94, 95 IC %: 0,34 a 2,61; 111 participantes; evidencia de certeza baja), discapacidad del desarrollo neurológico a los 18 a 24 meses (RR 0,89; IC del 95%: 0,13 a 6,12; 108 participantes; evidencia de certeza baja) y epilepsia después del alta (RR 3,18, IC del 95%: 0,69 a 14,72; 126 participantes; evidencia de certeza baja). Tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas versus tratamiento de las convulsiones clínicas solo en recién nacidos (dos ensayos) El tratamiento de las convulsiones clínicas y electrográficas en comparación con el tratamiento de las convulsiones clínicas solas puede tener poco o ningún efecto sobre la carga de convulsiones durante la hospitalización (DM -1871.16, 95 % IC: -4525,05 a 782,73; 68 participantes; evidencia de certeza baja), mortalidad antes del alta (RR 0,59; IC del 95%: 0,28 a 1,27; 68 participantes; evidencia de certeza baja) y epilepsia después del alta (RR 0,75; IC del 95% 0,12 a 4,73; 35 participantes; evidencia de certeza baja). Los ensayos no informaron sobre la mortalidad o la discapacidad del desarrollo neurológico entre los 18 y 24 meses. Aquí presentamos datos de las comparaciones más importantes; los lectores son dirigidos a las tablas de Resultados y Resumen de Hallazgos para todas las comparaciones.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El fenobarbital como ASM de primera línea
es probablemente más efectivo que el levetiracetam para lograr el control de
las convulsiones después de la primera dosis de carga y después de la dosis de
carga máxima de ASM (evidencia de certeza moderada). El fenobarbital +
bumetanida puede tener poca o ninguna diferencia en el logro del control de las
convulsiones en comparación con el fenobarbital solo (evidencia de certeza
baja). Los datos limitados y la evidencia de certeza muy baja nos impiden
establecer conclusiones razonables sobre el efecto del uso de un MAPE versus
otro sobre otros resultados a corto y largo plazo. En los recién nacidos que
logran el control de las convulsiones después de la primera dosis de carga de
fenobarbital, la terapia de mantenimiento en comparación con la ASM sin
mantenimiento puede tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas
las causas antes del alta, la mortalidad entre 18 y 24 meses, la discapacidad
del desarrollo neurológico entre 18 y 24 meses y epilepsia después del alta
(evidencia de certeza baja). En los recién nacidos con encefalopatía
hipóxico-isquémica, el tratamiento de las convulsiones clínicas y
electrográficas, en comparación con el tratamiento de las convulsiones clínicas
solas, puede tener poco o ningún efecto sobre la carga de convulsiones durante
la hospitalización, la mortalidad por todas las causas antes del alta y la
epilepsia después del alta (evidencia de certeza baja). Todos los hallazgos de
esta revisión se aplican sólo a los recién nacidos a término y prematuros
tardíos. Necesitamos ECA bien diseñados para cada uno de los tres objetivos de
esta revisión para mejorar la precisión de los resultados. Estos ECA deberían
utilizar EEG para diagnosticar las convulsiones y deberían tener el poder
estadístico adecuado para evaluar los resultados del desarrollo neurológico a
largo plazo. Necesitamos ECA separados que evalúen la elección de los ASM en
recién nacidos prematuros.
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