Multidisciplinary Guidelines for the Care of Late Preterm Infants ©2012

De los 500.000 bebés nacidos prematuramente cada año, el 75 por ciento son neonatos pretérmino tardíos nacidos entre 34 y 36 6/7 semanas. Debido a que estos bebés a menudo se observan y parecen normales, al menos al principio, reciben mucho menos atención que los bebés que nacen más prematuros.

En respuesta a aumentar la conciencia de los riesgos muy reales para los RN pretérminos tardíos, la Asociación Nacional Perinatal ha trabajado en colaboración con muchas asociaciones en todo el espectro de la atención, creando guías multidisciplinarias que proporcionan recomendaciones basadas en evidencia para el cuidado de este grupo de recién nacidos.

Estas guías dan a los proveedores de atención médica y otros una hoja de ruta que se centra en las necesidades únicas de los RN pretérminos tardíos desde el nacimiento hasta la primera infancia, ayudando a asegurar no pasar por alto los riesgos potenciales para la salud.

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El alta hospitalaria en el primer día comparado con el segundo día después de un parto por cesárea programada: un ensayo controlado aleatorizado.

Chiong Tan P, Jin Norazilah M, Zawiah Omar S.
Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1273-82.

OBJETIVOS: 
Comparar la satisfacción de la paciente y las tasas de lactancia materna exclusiva (LME) para las dadas de alta del hospital el día 1 (día siguiente) o el día 2 poscesárea.

MÉTODOS: 
Las mujeres sanas admitidas para cesáreas programadas fueron aleatorizadas para el día 1 o el día 2 del alta. La evaluación postoperatoria idónea para el alta se basó en criterios definidos. Los resultados primarios fueron la satisfacción de la paciente en el momento del alta evaluada a las 2 semanas y el reporte de LME durante 6 semanas después del alta. Los análisis se basaron en la intención de tratar y por protocolo de alta.

RESULTADOS:
De 360 mujeres al azar, los resultados de 170 en comparación con 172 y 142 en comparación con 148 (día 1 en comparación con el día 2) estaban disponibles para el análisis de intención de tratar y por protocolo, respectivamente. Nueve mujeres cumplieron los criterios de alta, pero rechazaron el día 1 de alta y 12 mujeres asignadas al día 2 del alta tomaron su propia decisión de alta en el día 1. El análisis de intención de tratar mostró que la satisfacción con protocolo de alta fue expresado por 148 de 170 (87,1%), en comparación con 147 de 172 (85,5%) (riesgo relativo 1,1, 95% intervalo de confianza [IC] del 0.6-2.1, P =. 75) y la LME (a las 6 semanas) fue reportada por 76 de 170 (44,7%), en comparación con 77 de 172 (44,9%) (riesgo relativo: 1,0 95% IC 0.7-1.5 P = .99 para el día 1 en comparación con el día 2 del alta, respectivamente). Todas las medidas de resultado secundarias evaluadas hasta las 6 semanas después del alta, incluyendo consultas médicas no programadas maternas e infantiles, rehospitalizaciones, uso de antibióticos maternos y bienestar de la madre, ansiedad y estado de depresión, fueron similares. Los resultados en el análisis por protocolo fueron también similares.

CONCLUSIÓN:
El día 1 del alta en comparación con el día 2 del alta después de un parto por cesárea programada produjo resultados equivalentes.

Resultados del neurodesarrollo de los neonatos reanimados con aire ambiente u oxígeno al 100%: una revisión sistemática y meta-análisis 

OD. Saugstad, M. Vento, S. Ramji, D. Howard, RF. Soll
Neonatology ©2012 August;102:98–103.

RESUMEN

Antecedentes: El uso de aire ambiente para iniciar la reanimación neonatal ha demostrado reducir la mortalidad neonatal. Sin embargo, una estimación precisa del estado del neurodesarrollo en el seguimiento de los neonatos reanimados con aire ambiente es insuficiente.

Objetivo: Realizar un meta-análisis de todos los informes de estudios de reanimación neonatal con aire ambiente u oxígeno al 100% que incluyeron datos de seguimiento.

Métodos: Se realizaron búsquedas en bases de datos bibliográficas. Además, estimamos el efecto de la pérdida durante el seguimiento en nuestro análisis de los resultados del neurodesarrollo anormal.

Resultados: Identificamos 10 estudios en los que los recién nacidos habían sido asignados al azar o cuasi-azar a la reanimación con aire u oxígeno al 100%. Tres de estos 10 estudios tenían datos disponibles de seguimiento. Un total de 678 niños fueron ingresados en centros que realizan el seguimiento de estos lactantes. De ellos, 113 murieron, dejando a 565 infantes potencialmente elegibles para su seguimiento. Un total de 414 niños fueron evaluados (73% de los niños elegibles; 195 reanimados con aire y 219 con oxígeno al 100%). En el grupo de aire, el 12,8% de los niños tenían un resultado del neurodesarrollo anormal, en comparación con 10,5% en el grupo de oxígeno al 100% [riesgo relativo típico (RR) 1.24, IC 95% 0.73-2.10]. Esto es consistente con un RR de desarrollo anormal tan bajo como 0,41 o tan alta como 2,28.

Conclusiones: El seguimiento a largo plazo no detectó diferencias significativas en los dos grupos con respecto al desarrollo anormal. Sin embargo, los resultados son imprecisos y pueden ser compatibles con daño o beneficio significativos.

Primer Mini-Simposio Internacional de Pediatría - Matagalpa 2012

I Simposio de Medicina Materna, Fetal y Neonatal 2012 - Adjunto al Programa del XLIII CONGRESO MÉDICO NACIONAL



REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN RECIÉN NACIDOS Y LACTANTES: UNA REVISIÓN
Dr. Frank Cajina Gómez
Pediatra-Neonatólogo.
Jefe de Neonatología, Hospital Regional de Matagalpa

REVISTA MÉDICA - ©Asociación Médica Nicaragüense. Año 1, No. 2, Mayo-Junio 2012, págs. 3-5. 

¿Qué es Reflujo Gastroesofágico?
Es el paso del contenido gástrico hacia el esófago, con o sin regurgitación y vómitos1-7.
El RGE es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes y niños saludables. La mayoría de los episodios de RGE en las personas sanas dura menos de 3 minutos, se produce en el período postprandial y causa pocos o ningún síntoma1.
En contraste, la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) está presente cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones1. Estos 2 términos están estrictamente definidos.

¿Cuáles son los síntomas del RGE?
El espectro de los signos y síntomas es amplio. En los recién nacidos (RN) son bastante inespecíficos e incluyen llanto persistente, irritabilidad, arqueamiento del cuello, problemas de alimentación y despertar frecuente. Las complicaciones establecidas en los RN pretérminos incluyen fallo de medro y complicaciones pulmonares secundarias a aspiración (neumonía por aspiración, apnea obstructiva) o mecanismos reflejos (laringoespasmo y/o apnea obstructiva o central). Mientras que los signos clínicos de RGE en los RN pretérminos pueden ser más sutiles, los estudios basados en cuestionarios mostraron que el RGE es una preocupación frecuente de diagnóstico en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), reportando uno de cada cinco pacientes2.
En el lactante es común irritabilidad y/o llanto excesivo, apnea y bradicardia, falta de apetito, un evento de aparente amenaza para la vida (ALTE), vómitos, sibilancias, dolores abdominales y de pecho, estridor, falla de medro o pérdida de peso, neumonitis recurrentes, odinofagia, tos crónica, síndrome de Sandifer, ronquera y laringitis3.

¿Cómo se diagnostica el RGE?
La historia y el examen físico es lo fundamental, además el gastroenterólogo realizará: monitoreo del pH esofágico, monitoreo del pH e impedancia intraluminal múltiple (MII) combinada, estudios de motilidad, endoscopía y biopsia, radiografía de contraste con bario, gammagrafía nuclear, USG gástrico y esofágico, prueba de líquido esofágico en oído y pulmón, prueba empírica de la supresión ácida como una prueba diagnóstica1.

¿Cuál es el tratamiento del RGE?1-4-5-6
1. Cambios en el estilo de vida del lactante: educación a los padres, uso de fórmulas de proteína hidrolizada o leches espesadas comerciales antirreflujo, elevación de la cabecera de la cama.
2. Tratamiento Farmacológico:
- Antagonistas de los receptores H2 (H2RAs): Ranitidina, 2 mg/kg/dosis, vía oral.
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol 1-2 mg/kg/día en dos dosis por 2-3 semanas. Lansoprazol 0.73-1.66 mg/kg una dosis diaria oral.
- Procinéticos: Metoclopramida 0.033-0.1 mg/kg/dosis cada 8 horas. Cisaprida?
- Otros Agentes: Eritromicina.
3. Tratamiento Quirúrgico.

¿Cuáles son los grupos de alto riesgo para ERGE?
Niños con trastornos neurológicos, obesidad, atresia esofágica corregida u otra enfermedad esofágica congénita, fibrosis quística, hernia hiatal, acalasia corregida, trasplante de pulmón, historia familiar de ERGE, esófago de Barrett o adenocarcinoma de esófago1.
Aunque muchos bebés prematuros son diagnosticados con RGE, debido a síntomas inespecíficos: intolerancia alimentaria, crisis de apnea, rechazo de la alimentación y el comportamiento del dolor, no hay estudios controlados que confirman el reflujo como causa. Aunque el reflujo puede ser más común en los lactantes con DBP, no hay evidencia de que el tratamiento antirreflujo impacte sobre la evolución clínica o los resultados de esta entidad1.

 ¿Cuál es el tratamiento más eficaz del RGE en neonatos? ¿Hay alguna evidencia de que los productos antirreflujo comercializados específicamente con esta indicación funcionen?7
1. Agentes espesantes: disminuyen la regurgitación y los vómitos, pero no hay reducción significativa del RGE.
2. Cisaprida: disminuye el reflujo pero posee efectos colaterales cardíacos y neurológicos.
3. Metoclopramida: reduce significativamente los síntomas del RGE, pero también con efectos colaterales neurológicos bien documentados (con altas dosis y uso prolongado).
4. Domperidona: eficacia no comprobada.
5. Antagonistas H2 (Ranitidina): disminuye la secreción ácida y los síntomas, pero aumenta el riesgo de enterocolitis necrozante (ECN), sepsis neonatal y neumonía asociada al ventilador8. Así como también efectos cardiovasculares como bradiarritmias7.
6. IBP: disminuyen la acidez gástrica, pero no reducen estadísticamente significativo los síntomas de la ERGE9.

Conclusiones
El uso de medicamentos para el RGE en el período neonatal y del lactante sigue siendo común, sin evidencia definitiva, ninguno de los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la ERGE en la UCIN ha demostrado que es seguro y efectivo. Actualmente ningún medicamento utilizado para el RGE en niños, especialmente recién nacidos, han demostrado ser seguros y eficaces. Además, pocos estudios tienen en cuenta la maduración normal del desarrollo que se produce en los recién nacidos, debido a que tanto el RGE fisiológico y los variados signos y síntomas sugestivos de ERGE que se producen en la UCIN mejorará con el tiempo2-7.
Lo que está claro es que los niños que reciben medicamentos para el tratamiento de la ERGE experimentan un aumento significativo de eventos adversos, con muy poco de ser graves o irreversibles. Lo que se desconoce es el impacto a largo plazo que algunos de estos medicamentos tienen sobre la salud del intestino en general, el sistema inmunológico y un sistema nervioso en desarrollo7.
La paciencia es una virtud en el manejo del RGE.10

BIBLIOGRAFÍA
1. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the  NASPGHAN and the ESPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547 ©2009.
2. Poets CF and Brockmann PE. Myth: Gastroesophageal reflux is a pathological entity in the preterm  infant. Semin Fetal Neonatal Med 16 (2011) 259e263.
3. Schwarz SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux. ©Medscape Reference. Drugs, Diseases &  Procedures. May 3, 2012.
4. Hibbs AM. Pharmacology Review: Pharmacotherapy for Gastroesophageal Reflux Disease. NeoReviews  ©2011;12;e159-e166
5. Reflujo Gastroesofágico en niños. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición 2010.  ©Asociación Española de Pediatría.
6. NEOFAX ©2011 Thomson Reuters.
7. Malcolm WF, Cotton M. Metoclopramide, H2 Blockers, and Proton Pump Inhibitors: Pharmacotherapy  for Gastroesophageal Reflux in Neonates. Clin Perinatol 39 (2012) 99–109.
8. Terrin G, et al. Ranitidine is associated with infections, necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in  newborns. Pediatrics. ©2012 Jan;129(1):e40-5. Epub 2011 Dec 12.
9. van der Pol RJ, et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux  disease: a systematic review. Pediatrics ©2011 May;127(5):925-35. Epub 2011 Apr 4.
10. Clark RH, Spitzer AR. Patience is a virtue in the management of gastroesophageal reflux. J Pediatr.  ©2009 Oct;155(4):464-5.

VII Simposio Pediátrico 2012

No hay evidencia de la superioridad de aire u oxígeno para la reanimación neonatal: un meta-análisis.

Guay J, Lachapelle J.
Department of Anesthesiology, Maisonneuve-Rosemont Hospital, University of Montreal, 5415, L'Assomption Boulevard, Montreal, QC H1T 2M4, Canada. joanne.guay@umontreal.ca
 

Resumen
 

OBJETIVO: El objetivo de este meta-análisis fue el de reevaluar la evidencia a favor de oxígeno o aire ambiente, como la mezcla de gas inicial para la reanimación neonatal en términos de los siguientes resultados: muerte, encefalopatía hipóxica-isquémica, necesidad de intubación traqueal y puntuación de Apgar a los cinco minutos.

MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sin restricciones de idioma para todos los ensayos clínicos controlados (ECC) en PUBMED, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y EMBASE. Los datos fueron extraídos de forma independiente por los dos investigadores.
 

RESULTADOS: Ocho ECC fueron retenidos para su análisis. Entre ellos 1.500 pacientes, 772 en el grupo de oxígeno y 728 en el grupo de aire. La evidencia se basa principalmente en estudios cuasialeatorios (1.311 / 1.500) con resucitadores no ciego (1.421 / 1.500). La experiencia/ entrenamiento de los resucitadores no fue especificada por cuatro de los ocho estudios. El riesgo relativo (RR) de muerte fue de 1,35 (IC del 95% intervalo de confianza [IC] = 0,97 a 1,88, p = 0,08; I cuadrado 0%). El RR para la encefalopatía hipóxica-isquémica fue de 1,03 (IC 95% = 0,86 a 1,23, p = 0,74; I cuadrado 0%). El RR para exigir una intubación traqueal fue de 0,85 (IC 95% = 0,69 a 1,05 [modelo de efectos aleatorios], p = 0,12; I cuadrado = 9,51%).
 

CONCLUSIONES: La literatura es insuficiente para hacer una declaración sobre la superioridad de oxígeno o aire ambiente como la mezcla de gas inicial para la reanimación neonatal.

Can J Anaesth. 2011 Dec;58(12):1075-82. Epub 2011 Oct 5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21971742?dopt=Abstract

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011.

Sociedad Argentina de Pediatría.  

Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 1ª parte: Pasos iniciales - Evaluación posterior
Recommendations in Neonatal Resuscitation 2011. 1rst part: Initial steps - Further evaluation

http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2011/v109n5a18.pdf

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 2ª parte: Administración de oxígeno. Estrategias ventilatorias. Masaje cardíaco

Recommendations in Neonatal Resuscitation 2011. 2nd part: Oxygen administration. Ventilatory strategies. Chest compressions

http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2011/v109n6a19.pdf 

Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 3ª parte: Medicación y expansores de volumen. Cuidados post reanimación. Aspectos éticos 
Recommendations in Neonatal Resuscitation 2011.3rd part: Medication and volume expanders. Care after resuscitation. Ethical issues
http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2012/v110n1a17.pdf